Partorire dopo Taglio Cesareo (Ostetrica Maria Sofia Vavolo)

 
 

 Partorire dopo taglio cesareo   (VBAC)                    

                            Ostetrica  MARIA SOFIA VAVOLO

 

                                   
                                       “Nel momento in cui nasce
                                        un bambino nasce una madre"     
 
 
 
      
                                                                                                                   Al dott. Angelo Scuderi.                                                                   "Grazie infinite di avermi  appoggiato e                                                                        guidato in questo percorso....."                                                                                M. Sofia
                                                       
          ABBREVIAZIONI

VBAC          Vaginal Birth after Cesarean Section

T.C.              Taglio Cesareo

E.G.              Epoca Gestazionale

TOLAC       Trial of Labour after cesarean section

OSMA         Ospedale Santa Maria Annunziata

ACOG         American College of Obstetricians and Gynecologists

RCOG         Royal College of Obstetricians and Gynecologists

OMS            Organizzazione Mondiale della Sanità                                                  

                                                                                                                                         

                                          INDICE

 PREMESSA

 INTRODUZIONE

– CAPITOLO I:  TAGLI CESAREI E VBAC

 1.1  La problematica degli alti tassi di tc in Italia e nel mondo                  p.6

 1.2  Rischi, benefici e controindicazioni del VBAC

     1.2.1 Benefici del VBAC rispetto a un tc elettivo                                         p.13

     1.2.2 Rischi del cesareo elettivo dopo precedente T.C                                  p.14

     1.2.3 Controindicazioni del VBAC.                                                           p.15

     1.2.4 Raccomandazioni sul VBAC in circostanze particolari                             p.16

     1.2.5 Fattori che diminuiscono la probabilità di successo di un VBAC                  p.17

     1.2.6 Fattori che aumentano la probabilità di successo di un VBAC                    p.18 

 1.3 Possibili complicanze di un travaglio di prova

    1.3.1 Rottura d' utero                                                                          p.20

 1.4 Induzione e “Augmentation” nel travaglio di prova                         p.24

 1.5 Analgesia nel travaglio di prova.                                                  p.27

 1.6 L'ecografia transvaginale nello studio del segmento uterino inferiore in pazienti con pregresso taglio cesareo                                  p.27                                     

 CAPITOLO II: INFORMAZIONI NEL PERCORSO VERSO UN VBAC

 2.1 Il counselling                                    .                                               p.30

   2.2 Valutazione anamnestica e clinica.                                                         p.32

   2.3 Accessi successivi al counselling.                                                          p.35

   2.4 Strutture idonee per l'espletamento di un VBAC                                        p.35

   2.5 Assistenza al travaglio di prova per un VBAC                                          p.36

   2.6 Protocolli di riferimento internazionali.                                                   p.39

   2.7 Finalità di una procedura al parto di prova nelle pazienti con pregresso taglio cesareo in una struttura ospedaliera.                                                                                                              p.39

 CAPITOLO III : IL VISSUTO EMOTIVO DI UN TAGLIO CESAREO

    Testimonianze                                                                                  p.42

   CAPITOLO IV: LA FIGURA DELL' OSTETRICA: DAL CONSULTORIO ALLA SALA PARTO                                      p.47 

-      CONCLUSIONI                                                              p.52

-      BIBLIOGRAFIA                                                             p.54 

 

 

                                              PREMESSA                                            

                                                                                                                                       

“Once a Cesarean, Always a Cesarean”

                                                                                                            
 “Una volta un cesareo, sempre uncesareo”, affermava Edwin Bradford Cragin (1859-1918) nel 1916.

Il famoso medico statunitense, infatti, pensava che una donna  dopo aver partorito con un taglio cesareo dovesse ricorrere sempre alla stessa pratica nelle gravidanze successive. Un successivo parto spontaneo vaginale sembrava infatti esporre la madre ad un alto rischio di rottura d'utero, e ad una conseguente elevata mortalità materna e neonatale.                                                                                         

Di conseguenza aggiungeva che bisognava mantenere basso il ricorso al taglio cesareo, considerato  da lui “ chirurgia ostetrica radicale “, che esponeva ad un grosso rischio la madre, ancora maggiore nell' eventualità di un secondo cesareo.

Comunque Cragin affermò anche che potevano esserci delle eccezioni, di cui lui stesso ebbe esperienza ( una sua paziente ebbe tre parti spontanei dopo un cesareo ).

Da quando il Dr. Cragin fece queste affermazioni le cose si sono radicalmente modificate, tanto che l'American College of Obstetricians and Gynecologists nel 1984 ha dichiarato obsoleta la sua frase “ una volta cesareo, sempre cesareo “.

In questi 100 anni dall'affermazione di Cragin il tasso dei tagli cesarei è aumentato  progressivamente dall'1% del 1916  fino anche al 40% ed oltre attuali.

I cambiamenti nella tecnica chirurgica, nella tecnologia, nella pratica e nell'assistenza medica  hanno reso il taglio cesareo un intervento più facile e sicuro. L' avvento degli antibiotici ha ridotto il rischio di infezioni, sono migliorate le condizioni igieniche e di sterilità, sono state rese possibili le trafusioni di sangue, le tecniche anestesiologiche sono notevolmente migliorate, e l' anestesia loco- regionale ha portato ad una diminuzione significativa delle complicanze dell' anestesia generale. Questa maggior sicurezza ha contribuito però a favorire l' aumento esponenziale dell' incidenza di tagli cesarei.

 Ciò che decisamente è cambiata è la tecnica chirurgica utilizzata nel taglio cesareo. L' incisione verticale classica è stata sostituita con l' incisione trasversale bassa sul segmento uterino inferiore, il che porta ad un minor sanguinamento, ad una riduzione del rischio di complicazioni della ferita, oltre che ad un rischio minore di rottura d' utero in una successiva gravidanza.

Di conseguenza questa tecnica chirurgica ha reso più sicura la scelta di un travaglio di prova per un parto vaginale dopo un precedente taglio cesareo.

L' affermazione di Cragin, infatti, era riferita a donne che avevano subito un' incisione verticale classica sull'utero, il che esponeva ad un alto rischio di rottura.

Nella Consensus Development Conference tenuta dal National Institutes of Health nel 2010 (2), si concluse che un travaglio di prova dopo un T.C. è una ragionevole opzione per molte donne con un precedente taglio cesareo.

Nello stesso anno, nello sforzo di ridurre l'incidenza del taglio cesareo, l' American College of Obstetricians and Gynecologists ha affermato che la maggioranza delle donne con una storia di uno o due tagli cesarei non complicati e con incisione uterina bassa trasversa, in una gravidanza non complicata a termine e senza controindicazioni al parto vaginale, sono candidate e dovrebbero essere consigliate per un parto vaginale.

                                                                       

                                                   INTRODUZIONE

 In questa scritto viene affrontato il tema del parto vaginale dopo un taglio cesareo analizzando tutti gli aspetti dell'argomento.

Esso ha come obiettivo quello di mostrare ciò che le evidenze scientifiche affermano riguardo alla possibilità di poter partorire per via vaginale dopo un taglio cesareo, opzione che troppo spesso viene sottovalutata e accantonata a favore di un  taglio cesareo ripetuto.

VBAC è l'acronimo di "vaginal birth after cesarean section", ed è il termine usato per indicare un parto vaginale di una donna che ha avuto un taglio cesareo in passato. I parti vaginali includono anche i "parti operativi", ovvero parti con uso di ventosa ostetrica . TOLAC indica più più generalmente il travaglio di prova ed è l'acronimo di "Trial of Labour after Cesarean Section

Un aumento dei travagli di prova, e quindi dei parti vaginali dopo un precedente T.C., avrebbe un impatto sulla riduzione del tasso di tagli cesarei in Italia, che è uno dei primi paesi nel mondo ad avere la più alta incidenza di essi.

Di conseguenza, questo porterebbe ad una riduzione di tutto ciò che comporta un intervento chirurgico quale è il taglio cesareo.

Questo percorso si basa su una revisione della letteratura internazionale oltre che su una raccolta e analisi di dati effettuata all'ospedale S.M. Annunziata di Bagno a Ripoli dell' A.S.L. 10 di Firenze.       Questi dati sono stati raccolti dalle cartelle cliniche di donne che hanno partorito dopo un precedente taglio cesareo, dal 2011 alla metà dell'anno 2014 e sono stati analizzati vari aspetti:                           data e motivo del/ dei precedente/i cesarei, scelta della modalità di parto della nuova gravidanza, nel caso in cui si tratti di un T.C. elettivo, il motivo di esso, e se si tratta di un VBAC, l'esito del travaglio; se è stata utilizzata ossitocina in travaglio e se è stata eseguita analgesia e se si sono presentate eventuali complicazioni.                                                                                           Questa tesi è nata infatti dalla mia esperienza di tirocinio all'ospedale Santa Maria Annunziata, dove ho avuto la possibilità di essere presente all'ambulatorio del counselling delle donne precesarizzate ed assistere ai loro colloqui con il medico; allo stesso tempo, ho assistito in sala parto a diversi travagli di prova.

  • Un tema che viene discusso inizialmente è l'aumento esponenziale del tasso di tagli cesarei a cui stiamo assistendo negli ultimi anni, che vede tra i primissimi posti nel mondo l'Italia. Se ne riportano e se ne analizzano i motivi.
  • Si evidenzia come ciò comporti, di conseguenza, un sempre più alto numero di donne precesarizzate, che in una successiva gravidanza si trovano davanti ad una scelta, fare un travaglio di prova per un parto vaginale o programmare un taglio cesareo d'elezione.
  • Viene spiegato qual è quindi il percorso attraverso il quale la donna deve passare per avere chiarezza sulla scelta da fare.
  • Si sottolineano i rischi, i vantaggi e i benefici di un parto vaginale  rispetto a un taglio cesareo elettivo.
  • Si evidenziano le probabilità di successo e i fattori che aumentano la riuscita di un travaglio e quali sono invece quelli che la ostacolano, le controindicazioni assolute ad un travaglio di prova e quelle relative e discutibili.
  •  Si illustrano quali devono essere le caratteristiche delle strutture dov'è possibile affrontare un travaglio di prova.   
  • Si riportano quali sono le complicazioni che possono insorgere e come deve avvenire la gestione di tali complicazioni.
  • Si parla inoltre del tema dell'induzione del travaglio con prostaglandine o con ossitocina, dell 'uso di ossitocina per  “augmentation” in travaglio, e di quali sono le situazioni in cui è possibile farne uso, quando e come.
  • Altra tematica discussa è quella dell'analgesia in un travaglio di prova.
  • Viene esposta la modalità di assistenza e di gestione di un travaglio di prova in sala parto, le accortezze,  i protocolli e le procedure da seguire, compreso il caso di sospetta rottura d'utero o deiscenza della cicatrice.
  • Un capitolo è dedicato al counselling, momento fondamentale nel percorso di una donna verso un travaglio di prova, dove si discute ampiamente dei rischi e dei benefici del percorso.
  • Un' altra parte è dedicata al vissuto di una donna sottoposta a  taglio cesareo , cosa questo puòsignificare e come talvolta lascia una cicatrice interiore che può essere risarcita con un partovaginale in una successiva gravidanza. Inoltre, in questo capitolo si trovano varie testimonianze eracconti , estrapolati in parte da articoli su questo argomento, in parte dall'esperienza di donneall'Ospedale Santa Maria Annunziata di Bagno a Ripoli, in cui emerge fortemente il desiderio di riscatto dopo un cesareo.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        CAPITOLO  I :   Tagli cesarei e VBAC                                                                                                                                              PAG. 6                 1.1   La problematica degli alti tassi di t.c. in Italia e nel mondo

Nel mondo occidentale si è verificato un aumento dei parti espletati mediante taglio cesareo, in particolare dei parti cesarei elettivi.



In Italia il ricorso al taglio cesareo ha raggiunto livelli molto elevati, con un' incidenza che è passata dall’11% nel 1980 al 38,4% nel 2009 con punte di oltre il 60% in alcune regioni, per esempio la Campania, presentando a livello europeo i valori più alti e raggiungendo i primissimi posti anche a livello mondiale (3).

Questa percentuale è nettamente superiore alla soglia del 10-15% delle raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, e del 20% del Ministero della Salute Italiano, ma anche dagli standard europei. 

 
   

 

   Figura 1 - Percentuale di parti cesarei, Italia (2011)

 Risulta evidente una distribuzione nazionale non uniforme: con tassi più elevati nell’Italia meridionale, nelle strutture private piuttosto che nelle pubbliche.  Tale variabilità  si osserva anche all'interno di una stessa regione e tra punti nascita con tipologia diversa. Tali evidenti e grossolane differenze sono attribuibili ad una variabilità di pratiche cliniche e comportamenti assistenziali non adeguati e non corrispondenti ad un'assistenza ostetrica basata sulle evidenze scientifiche. Non sembrano pertanto giustificati da una maggiore frequenza di quelle condizioni cliniche che rappresentano una corretta indicazione ad assistere il parto con taglio cesareo.

Tra i paesi europei l'Italia presenta la più alta percentuale di tagli cesarei, seguita dal Portogallo con il 33%, mentre negli altri paesi si registrano valori inferiori al 30% che scendono al 15% in Olanda e al 14% in Slovenia

Figura 2 - Procedure chirurgiche di taglio cesareo per 1000 nati vivi (2011 o anno più recente)
 *Elaborazione su dati OCSE 

 

 
   

 

Figura 3 - Parti cesarei in percentuale dei parti totali in Italia (1980-2011)

 C'è una diffusa preoccupazione pubblica e professionale per quanto riguarda le percentuali molto elevate dei tagli cesarei e l'eccessiva medicalizzazione dell'assistenza alla nascita. Sebbene il problema abbia avuto un ampio dibattito nell'ambito della sanità ed anche politicamente, non si rileva alcuna tendenza  ad una riduzione del ricorso al taglio cesareo. Le implicazioni economiche dell’aumento dei tagli cesarei hanno indotto il Sistema Sanitario Nazionale e la maggioranza degli amministratori delle Aziende Sanitarie Locali ad includere la riduzione del numero dei tagli cesarei fra gli obiettivi principali nell'ambito dell'assistenza alla nascita.

I livelli elevati di incidenza dei parti con tagli cesarei primari ( primario indica che per la donna è la prima volta che il parto, che potrebbe non essere il primo, avviene con il taglio cesareo) hanno portato ad una elevata proporzione di popolazione ostetrica con una storia di cesareo primario.

Un così alto tasso di tagli cesarei può essere considerato attribuibile a un generale cambiamento nella pratica e nella gestione del lavoro, dovuto ad un insieme di svariati fattori emersi negli ultimi decenni.

Nell' ultimo trentennio, particolari cambiamenti nell' ostetricia hanno contribuito all' aumento del tasso di tagli cesarei in Italia :

  ●   Le gravidanze ottenute con metodiche di fecondazione assistita sempre più diffuse e complesse.      L'età sempre più avanzata delle donne al momento della prima gravidanza.                                  Un numero sempre minore di figli per ogni coppia.

 Questi 3 elementi hanno innalzato il livello dell'aspettativa nei genitori ed il livello della prudenza nei medici, tanto da dover discutere oggi sul concetto di 'bambino prezioso'.  Questi casi rientrano fra i tagli cesarei per "scelta personale": quando cioè sulla base di una scelta fatta dalla donna o dal medico, si pratica il taglio cesareo, come un intervento elettivo, senza l’esistenza di una situazione di rischio clinico per la madre e/o il bambino. Si arriva così a considerare il taglio cesareo come l' opportunità più sicura per evitare qualsiasi tipo di rischio, e per esorcizzare il dubbio di non aver fatto tutto il possibile per far nascere quel figlio tanto desiderato.

Altri motivi di tipo sociale e medico individuabili possono essere:                                                 ●   Il fenomeno dell'immigrazione che ci mette di fronte a donne disorientate , sradicate, spesso incapaci di capire la lingua, con gravidanze non seguite, che implicano dei limiti nella comunicazione tra professionisti e pazienti e nella gestione delle decisioni.                                                           ●   I problemi medico-legali sempre più importanti e diffusi: il concetto di 'malpractice' si è esteso rapidamente e di conseguenza sono in aumento le denunce e i procedimenti penali contro i medici. La conoscenza dello sviluppo della scienza e della tecnologia ha creato nell’opinione pubblica aspettative sempre maggiori e quindi crescenti pretese nei confronti della medicina e dei medici. Oggi da parte delle persone è sempre più difficile accettare il rischio insito nel generare, come se il medico debba essere capace sempre e comunque di garantire non solo il suo operare  ma anche in generale il prodotto. Si è quindi diffusa la medicina difensiva.                                                                ●   Le terapie farmacologiche prenatali e i traguardi raggiunti dalla terapia intensiva neonatale ci mettono di fronte alla possibilità di far nascere con taglio cesareo neonati prematuri di età gestazionale sempre più bassa e con possibilità di sopravvivenza.

  • Ci siamo anche arricchiti di nuove tecnologie, come l'ecografia per la diagnosi e lo screening,  l'indagine genetica, l'introduzione dell' analgesia e dell' anestesia epidurale, la cardiotocografia, che hanno contribuito ad una nuova medicalizzazione dell' ostetricia.                                                                                                  
  • Il miglioramento delle tecniche chirurgiche e dell'assistenza post-operatoria  che hanno reso il taglio cesareo un intervento chirurgico più sicuro. 
  •  I livelli elevati di incidenza dei parti con tagli cesarei primari hanno portato ad una elevata proporzione di popolazione ostetrica con una storia di cesareo primario, che in una successiva gravidanza, in elevata percentuale, viene sottoposta ad un ulteriore parto cesareo, contribuendo ulteriormente  all'incremento dell'incidenza dei T.C.
Tutti  questi aspetti sono stati fra gli elementi più significativi che hanno favorito in questi ultimi trenta anni un rapido e progressivo aumento dei tagli cesarei. 

 È venuta a crearsi nella società la convinzione che il T.C. sia una modalità alternativa di parto, sicuro, senza dolore, più semplice, più veloce e con scarsi rischi.

La medicalizzazione della nascita ha portato a pensare che, usando gli strumenti creati dall'uomo, la nascita sarebbe stata più sicura e i rischi sarebbero diminuiti; in realtà la medicalizzazione ha portato ad una deviazione dalla normalità e talvolta ad una difficoltà nel riconoscimento e rispetto della fisiologia da parte degli stessi operatori sanitari.

L'uso indiscriminato della cardiotocografia, per esempio , è stato un fattore che ha portato un grosso aumento del numero di tagli cesarei, senza però una conclamata diminuzione di mortalità neonatale; lo stesso inventore della cardiotocografia, Caldeyro Barcia, affermò che il suo uso non riduceva il tasso di bambini nati con problemi cerebrali.

Circa l'80 % delle patologie cerebrali neonatali sono dovute a dei problemi non ben conosciuti in gravidanza. Prima però si pensava che derivassero dal momento della nascita, così si è iniziato a intraprendere il percorso del cesareo al minimo accenno di sofferenza fetale, pensando così di diminuire le sequele cerebrali dei neonati.

Michel Odent scrive: “...le ragioni comunemente usate per spiegare l'alto tasso di tagli cesarei – monitoraggio elettronico fetale continuo, paura delle denunce, carenza di ostetriche, cambiamenti nel ruolo delle ostetriche, alti tassi di induzione di travaglio, uso frequente di analgesia epidurale e diversi aspetti dell'industrializzazione della nascita in generale – sono fondamentalmente la conseguenza della diffusa mancanza di comprensione della fisiologia della nascita” (4).

Tuttavia l’incremento del T.C. non risulta essere accompagnato da un aumento dei benefici materni e/o fetali tali da giustificare il suo maggior utilizzo.

La  “United  Kingdom  Confidential  Enquiry  sulle  morti materne” (5) riferisce che quando il tasso di parti tramite  taglio cesareo aumenta oltre i livelli clinici necessari, i rischi possono superare i benefici.                                                                                                                     Il Ministero della Salute italiano nel gennaio 2013 dichiara: “Essere sottoposti a un taglio cesareo elettivo a termine di gravidanza comporta alcuni rischi maggiori per la madre e per il neonato rispetto al parto vaginale. Rispetto a una donna che partorisce naturalmente, una donna sottoposta a parto cesareo ha un rischio  maggiore di mortalità e di morbilità. Il rischio di morte materna, infatti, aumenta di circa quattro volte rispetto a un parto vaginale per una donna a basso rischio, oltre all'incremento del rischio di morte perinatale “(6).

La percentuale dei T.C. è un indicatore di qualità dell'assistenza nell’ambito della salute materno-infantile, quindi,  quando ci poniamo l'interrogativo se sia possibile ridurre, in generale, il tasso di T.C., l'impegno deve essere soprattutto nel migliorare l’appropriatezza dell'assistenza e della qualità delle cure.                                                               E' necessario adottare dei programmi che possono limitare l’impiego di tale pratica, informando anche le pazienti del reale rischio legato al cesareo e proponendo forme alternative di assistenza al parto.                                       Promuovere i VBAC significa contribuire alla riduzione dei tagli cesarei impegnandosi nella demedicalizzazione della nascita, sostenendo la fisiologia.

Per quanto riguarda la distribuzione dei VBAC, la media nazionale è del 10%, mentre quella Toscana è del 21%..

Nel 2011 nelle strutture toscane l’incidenza di taglio cesareo è stata del 26,0%. La classe di Robson costituita dai pregressi T.C. assorbe il 29,0% dei cesarei pur rappresentando l’8,8% del totale dei parti. L’incidenza di taglio cesareo in questa classe è dell’83,3%.

Alla base di tutto questo c'è la tendenza a pensare che la gravidanza sia una specie di malattia, o comunque una condizione potenzialmente rischiosa e patologica. La stessa Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1985 affermava all'interno di un documento “.. il parto non è una malattia!..”; questa visione può portare la donna a credere di essere potenzialmente a rischio.

Michel Odent in un suo libro scrive “... più una donna in gravidanza è soggetta a stimoli ansiogeni, più difficile sarà il processo della nascita...”(7) .

Le linee guida internazionali affermano che la maggior parte delle donne con uno o due tagli cesarei precedenti, effettuati con incisione trasversale, la cui gravidanza a termine non è caratterizzata da particolari fattori di rischio, è candidata e dovrebbe fare il counselling per il VBAC, per venire a conoscenza dei rischi e dei benefici di entrambe le pratiche(8).                                                                                                                             Anche l' OMS raccomanda che il parto vaginale dopo un cesareo venga incoraggiato dove è possibile disporre di un servizio di emergenza per un eventuale taglio cesareo, e che non c'è nessuna prova che con un precedente taglio cesareo trasversale basso debba essere richiesto un ulteriore cesareo per la gravidanza successiva.

 Nel discutere la possibilità di un parto vaginale con il medico e l'ostetrica, è importante prendere in considerazione i desideri e le aspettative della donna e del suo compagno, e discutere con lei riguardo al desiderio di ulteriori future gravidanze.

 

1.2   Rischi, benefici e controindicazioni al VBAC

                                                                                           PAG 13

1.2.1     I benefici del VBAC rispetto al taglio cesareo ripetuto

Di solito un parto “VBAC” è associato a tutti i benefici di un parto vaginale rispetto ad un parto con T.C., oltre  ad avere meno morbilità rispetto ad un taglio cesareo elettivo ripetuto:

●   la degenza in ospedale è più breve

●   il ritorno alle attività normali è più rapido per minor dolore e disagio.

●   si evita un intervento chirurgico addominale e le sue complicazioni.

●   più basso è il  rischio di sanguinamento e di trasfusioni.

●   minore è il rischio di infezioni postpartum.

●   vi è minore probabilità di trombosi dopo il parto.

●   si evidenziano minori problematiche respiratorie del neonato.

●   minori sono i rischi di alcuni problemi in future gravidanze come  placenta previa e  placenta accreta (il rischio di    placentazione anomala tende a crescere con il numero di precedenti T.C.) (9).

●   vi è maggiore possibilità di un parto normale nelle future gravidanze.

●   la donna ha la possibilità di vivere con il partner l'esperienza di un ruolo attivo nel parto e nella nascita (10).

                                                                                                        PAG 14

1.2.2     Rischi del cesareo elettivo dopo precedente T.C.

    Le donne con un precedente T.C. che partoriscono per via vaginale evitano una chirurgia maggiore ed hanno la morbilità più bassa rispetto ai casi con T.C di elezione e i casi con t.c. durante il travaglio di prova.

   Il taglio cesareo, a confronto con il parto vaginale, è un intervento gravato da maggiori rischi e complicanze, con una mortalità materna aumentata.

   Il taglio cesareo inoltre comporta rispetto al parto vaginale  maggiori complicanze.

   Si è riscontrato nelle donne cesarizzate rispetto a quelle che hanno partorito spontaneamente, un numero doppio di riospedalizzazioni per complicanze materne dopo la dimissione.

   Il rischio di un taglio cesareo ripetuto è associato ad un ulteriore aumento del rischio di complicazioni come sanguinamento,  necessità di trasfusioni, infezioni , lesioni alla vescica e all'intestino, trombosi venosa. Poiché il numero dei cesarei per ciascuna donna è in aumento, aumentano anche le difficoltà nell'eseguire l'intervento per le aderenze presenti e quindi per i rischi di lesioni ad altri organi. Inoltre ci può essere in future gravidanze un ulteriore rischio di placenta previa e placenta accreta.

   Comparati con i neonati da parto vaginale o da taglio cesareo d'urgenza, quelli da taglio cesareo elettivo presso il termine possono presentare più frequentemente una tachipnea transitoria, che può richiedere un'assistenza neonatologica, e talvolta altri problemi respiratori.

Qualsiasi travaglio di prova può essere associato a distress fetale o a mancata progressione del travaglio o altre situazioni per cui può essere necessario un taglio cesareo d'urgenza. Un T.C. d'urgenza durante un travaglio di prova  è associato ad una maggiore morbilità con maggiore rischio di infezioni, sanguinamento, necessità di trasfusioni e trombosi, rispetto sia ad un parto vaginale sia ad un taglio cesareo elettivo (11).

                                                                                                        PAG 15

1.2.3      Controindicazioni al VBAC 

●  Donne con una storia di T.C. in cui sia stata effettuata un' incisione classica longitudinale o a T sull'utero (la percentuale di rottura d'utero in questi è del 4-9% mentre la percentuale per tutti i casi di VBAC è del'1%(0,2-1,5%)

●   Precedente rottura d'utero.

●  Pregresso intervento chirurgico che abbia interessato l'intero spessore del muscolo uterino ( es.  miomectomia con apertura della cavità ).

●  Complicazioni mediche o ostetriche che controindicherebbero comunque un parto vaginale (es. placenta previa).

●   Tre o più precedenti T.C.

●  Una impossibilità ad un intervento chirurgico in emergenza in caso dovesse insorgere una complicazione.

●   Paziente contraria al travaglio di prova che richiede un T.C. D'elezione (12).

                                                                                                       PAG 16

1.2.4     Raccomandazioni per VBAC in circostanze particolari

Un approccio attento è necessario quando si prende in considerazione un VBAC in donne con incisione longitudinale bassa o di cui non si conosca il tipo di incisione del precedente T.C, nei casi di gravidanza gemellare, macrosomia e quando vi sia un intervallo  breve dall'intervento di T.C. precedente .

●    Nel caso di incisione longitudinale bassa gli studi sono limitati, tuttavia i casi riportati evidenziano percentuali di successo di  parti vaginali sovrapponibili a quelli di donne con  pregressa incisione sul segmento uterino inferiore e nessuna evidenza di aumentato del rischio di rottura d'utero. Si ritiene possibile un VBAC, informando in modo chiaro la donna.

●    Analoghe conclusioni sono state riportate nei casi in cui non si conosca il tipo di incisione effettuata nel precedente taglio cesareo. In considerazione  che la maggior parte delle incisioni sono effettuate sul segmento uterino inferiore, almeno che sia fortemente sospetto che l'incisione sia verticale alta, si ritiene possibile un travaglio di prova, informando con chiarezza  la donna (13).

●   Per quanto riguarda la gravidanza gemellare, le donne con un precedente parto con T.C., con un'incisione trasversale bassa, che sono comunque considerate idonee per un parto vaginale, possono essere candidate per un travaglio di prova per un parto vaginale. Alcuni studi riportano una ridotta possibilità di successo di VBAC, ma con una sovrapponibile incidenza di rottura d' 'utero, comparandola ad una gravidanza singola, 

●   Nel caso  di macrosomia si ritiene necessario considerare i pesi dei neonati precedenti alla nascita e il peso previsto quando si prende una decisione riguardo al travaglio di parto per un parto vaginale in donne con precedente T.C. . Alcuni studi hanno dimostrato una ridotta possibilità di successo in bambini con peso superiore a 4 kg rispetto a bambini più piccoli,  e uno studio ha riportato un'incidenza di aumentata rottura d'utero in donne che non avevano avuto un parto vaginale precedente. Questi studi si basano su pesi alla nascita attuali.  Tuttavia il sospetto di macrosomia da solo non dovrebbe precludere la possibilità di un travaglio di prova, per la difficoltà a predire il peso alla nascita prima del parto.

●    Secondo alcuni studi un intervallo dal T.C. precedente  inferiore a 18 mesi  può comportare un minor successo di VBAC e un intervallo inferiore a 12 mesi una maggiore incidenza di rottura d'utero. Questi studi ipotizzano che  la cicatrice da taglio cesareo richieda 6-12 mesi per una riparazione completa. Nella maggior parte degli ospedali l'epoca di riferimento è di 18 mesi.

●   Alcuni studi riportano una ridotta possibilità di successo per un VBAC procedendo oltre la 40° settimana di gravidanza, ma non si è rilevata un'associazione con un aumentato rischio di  rottura d'utero

●    Le donne con gravidanze pretermine con precedente T.C. , comunque con un'indicazione al parto vaginale, hanno le stesse possibilità di successo di un VBAC come le donne mai sottoposte a T.C. e senza un aumentato rischio di rottura d'utero, anzi una minore probabilità.

●   Nei casi di presentazione podalica la versione cefalica esterna non è controindicata in donne con un' incisione uterina trasversa bassa che non abbiano controindicazioni materne o fetali per tale manovra né per un TOLAC (14).

                                                                                                   PAG 17

1.2.5     Fattori che diminuiscono la probabilità di successo di un VBAC

La maggior parte degli studi di donne che iniziano un travaglio di prova per un VBAC dimostrano una probabilità di successo del 60-80%. Tuttavia vari fattori individuali possono influenzare le possibilità del risultato:

●   età materna avanzata.

●  basso indice di Bishop all' inizio del travaglio.

●   Induzione o “augmentation”  del travaglio di prova.

●   razza non bianca.

● epoca gestazionale oltre 40 settimane → alcuni studi hanno dimostrato che le probabilità di partorire per via vaginale diminuiscono se il travaglio inizia dopo la quarantesima settimana; questo vale anche per il rischio di rottura d'utero, il cui rischio sembra che aumenti leggermente dopo la quarantesima settimana. Questo  non deve precludere la possibilità di provare a partorire per via vaginale.

●   obesità materna.

●   preeclampsia al momento del parto.

●   breve intervallo dal precedente T.C.

●   elevato peso fetale alla nascita.

●   precedente taglio per distocia (15).

                                                                                                   PAG 18

1.2.6     Fattori che aumentano la probabilità di successo di un VBAC 

The American College of Obstetricans and Gynecologists (ACOG ) e the Royal College of Obstetricians and Gynecologists ( RCOG) concordano che la maggior parte delle donne con una storia di uno o due tagli cesarei non complicati, con incisione bassa trasversa, con una gravidanza senza complicazioni, a termine e senza controindicazioni per un parto vaginale, sono candidate per un VBAC e dovrebbero essere incoraggiate. Le donne ad alto rischio di complicazioni, comprese quelle con una storia di taglio cesareo con incisione classica o a T o con una precedente rottura d' utero, non devono essere candidate per un VBAC.

In questi casi le percentuali delle possibilità di successo di VBAC sono:                                       ● precedente parto con TC con un' indicazione non ricorrente ( es. mancata progressione del   travaglio,)–70- 75 %.                                                                                          Un precedente parto con TC con uno o più parti vaginali precedenti prima del TC- 80 %.                                    Un precedente TC con uno o più parti vaginali sucessivi a TC- 93 % (16).

 I fattori che aumentano la probabilità di successo di un travaglio di prova sono:

      ●   travaglio insorto spontaneamente.

      ●  se il precedente TC non è stato fatto per indicazioni ricorrenti ( es. per distocia con arresto del travaglio ).

    ●  precedente parto vaginale → aver partorito precedentemente aumenta la possibilità di partorire per via vaginale con una percentuale di circa il 90 % (17).

      ●   indice di Bishop elevato all' inizio del travaglio.

      ●   accrescimento fetale regolare ( feto < 4 kg ).

      ●   assenza di altre cicatrici uterine.

      ●   entusiasmo e convinzione materna.

      ●   dilatazione cervicale all'insorgenza del travaglio (18).

 

1.3   Le possibili complicanze di un travaglio di prova

 taglio cesareo d'urgenza → questa possibilità si presenta nel 25 % dei casi circa, con una percentuale leggermente più alta rispetto a un travaglio senza precedenti cesarei, la probabilità è infatti del 20 %. Il motivo del taglio cesareo è, nella maggior parte dei casi, un rallentamento del travaglio o una sofferenza fetale.

 trasfusioni di sangue e infezioni nell'utero → 1% di probabilità di avere queste complicazioni.

 rottura d'utero → associata a rischi significativi per quanto riguarda la morbilità e la mortalità sia materna che neonatale.

●  isterectomia (19).

                                                                                                        PAG 20

1.3.1  Rottura d'utero

La rottura d' utero è la più grave complicazione di un travaglio di prova dopo un taglio cesareo.

La rottura d'utero è la comparsa di una lesione di continuo sintomatica che interessa la parete dell'utero, tale da determinare una comunicazione diretta fra cavità uterina e addominale, con o senza espulsione del feto. Essa è dovuta alla sovradistensione di un tratto di parete uterina, che supera la capacità di resistenza del tessuto. Può avvenire sia su utero sano ( a livello del segmento uterino inferiore molto sottile), sia su utero cicatriziale( pregresso taglio cesareo), e può avvenire sia su cicatrice longitudinale, sia su cicatrice traversale bassa sul segmento inferiore.

É fondamentale distinguere la rottura in:

 completa:    se la lesione interessa tutti gli strati della parete uterina.

 incompleta: se la lesione coinvolge solo la parete muscolare, senza interessamento del perimetrio.

E' importante fare questa distinzione perchè ci sono differenze significative fra questi due termini sia per quanto riguarda il significato clinico e la frequenza delle complicazioni. La rottura completa si riferisce ad un evento sintomatico e clinicamente significativo che di solito si presenta come un'emergenza drammatica con rischio per la vita della mamma e del bambino. La rottura incompleta si presenta tipicamente come una deiscenza asintomatica della cicatrice uterina evidenziata in corso di taglio cesareo. E' quasi sempre senza complicazioni. E' anche possibile che una deiscenza della cicatrice possa verificarsi con un parto vaginale ma rimanga non diagnosticata. Nella moderna pratica ostetrica , una rottura completa si verifica di solito in un utero con una cicatrice da pregresso T.C. Il termine " deiscenza" uterina è riservato per una rottura incompleta dell'utero.

Da un punto di vista clinico, la rottura può manifestarsi in una forma silente, che si verifica generalmente in presenza di deiscenza di una cicatrice isterotomica sul corpo dell'utero o sul segmento uterino inferiore, o in forma conclamata, che è l'evoluzione di una rottura silente o parziale; essa si manifesta con la comparsa di un dolore violento, acuto, di tipo trafittivo al momento della rottura. 

La rottura d' utero è un' evenienza rara ma gravissima della gravidanza che presenta un' elevata morbilità e mortalità materna e perinatale (20).

Un elevato sospetto di potenziale rischio di rottura della cicatrice uterina , seguita da una immediata laparotomia e adeguata e sollecita assistenza alla donna e al neonato è essenziale per ridurre la morbilità e la mortalità per mamma e bambino.

I segni e i sintomi di iniziale rottura d'utero sono:

  alterazioni del ritmo cardiaco fetale con bradicardia e decelerazioni tardive o variabili prolungate → presente nel 55-87% dei casi. É la più comune e talvolta la sola manifestazione di rottura d' utero. Un tracciato non rassicurante nei ¾ dei casi precede qualsiasi altro segno di rottura d' utero.per questo si ritiene colto importante il monitoraggio cardiaco fetale continuo.

●   improvviso dolore addominale o alla spalla.

●   arresto della dilatazione cervicale.

●   ematuria.

●   sanguinamento vaginale (21).

●   dolore sul segmento uterino inferiore, distinto dal dolore della contrazione.

I segni e i sintomi di avvenuta rottura d'utero sono:

●   apprensione e tachicardia materna / shock.

●   liquido amniotico tinto di sangue.

●   parte presentata fetale non più apprezzabile per via vaginale.

●   shock materno.

●   riduzione del dolore.

●   improvvisa atonia uterina.

●   parti fetali apprezzabili tramite parete addominale.

●   ematuria (22).

La diagnosi definitiva di rottura d' utero è confermata durante il cesareo d' urgenza o durante la laparotomia postpartum.

I fattori associati ad un aumento del rischio di rottura d'utero sono:

●   peso stimato > 4000 g.

●   induzione del travaglio di parto / augmentation con ossitocina.

●   indice di Bishop basso al ricovero.

●   breve intervallo dal precedente TC ( < 18 mesi).

●   età materna > 35 anni.

●   bassa statura materna < 160 cm.

●   epoca gestazionale > 42 settimane.

Rischio di rottura d' utero

Ampie revisioni riportano percentuali diverse di rottura d'utero in donne precesarizzate con incisione uterina trasversa bassa non indotte:

-  0.2-1.5% Society of Obstetreician and Gynecologist of Canada 2005;

-  1.0% W.H.O.2005;

-  0.2-0.7 ROCOG 2007;

-  0.5-0.7 Royal Australian and New Zeland 2010;

-  0,6 Agencyfor Healthcare Research and Quality 2010;

-  0.5-0.9 % ACOG;

Un lavoro del 2010 su 29.000 donne precesarizzate in Australia riporta che il rischio di rottura completa dell'utero fra donne fuori travaglio è di 0.01%. Il rischio di rottura nel travaglio spontaneo senza augmentation è di 0.15%; il rischio è più elevato in caso di “augmentation” con ossitocina (0,91%). Il rischio con induzione del travaglio è di 0.54%. Nel caso in cui venga usata ossitocina da sola è di 0.68%. Il rischio è di 0.88% quando si usa sia prostaglandine che ossitocina. Comparati con il travaglio spontaneo, i rischi sono aumentati di 3-5 volte per tutte le induzioni (sia con ossitocina da sola o prostaglandine da sole), di 6 volte nel caso di induzione con l'uso di prostaglandine associate a ossitocina, di 14 volte quando si usavano le prostaglandine per l'induzione seguite dall'augmentation con ossitocina (23).

In un travaglio con intervallo <18 mesi dal precedente T.C. il rischio è del 4,8% (24).

Da uno studio multicentrico di 33.699 donne precesarizzate che affrontavano un travaglio di prova, l'augmentation o l'induzione del travaglio fu associata ad un aumentato rischio di rottura d'utero rispetto ad un travaglio spontaneo : 0,4% per il travaglio spontaneo, 0,9% per il travaglio con augmentation, 1,1% per induzione con ossitocina da sola, e 1,4% per induzione con prostaglandine con o senza ossitocina (25).

Il trattamento di una rottura d'utero consiste nell' esecuzione di un taglio cesareo in emergenza e l'eventuale riparazione della lesione uterina, anche se spesso è necessaria l'isterectomia.

Chuman et al (2003) riportano una revisione delle complicazioni materne e perinatali su 142.075 pazienti che avevano provato un parto vaginale dopo taglio cesareo con incisione trasversale bassa sul segmento inferiore. Riferiscono il 6,2/1000 di rottura d'utero nei travagli di prova. Le complicazioni come conseguenza di rottura d'utero furono: 1.8/1000 trasfusioni, 1.5/1000 acidosi fetale patologica, ( pH dal cordone < 7.00),  0.9/1000  isterectomia, 0.8/1000 lesioni genitourinarie, 0.4/1000 mortalità perinatale, e 0,02/1000 mortalità materna (26).

Ampi studi australiani riportano valori di rottura d'utero di  0,5/1000, con morte perinatale di 0,7/1000 e di isterectomia di 0,5/1000 (27) (28).

                                                                                                     PAG24

1.4 Induzione e augmentation                                               


Un travaglio spontaneo ha più possibilità di avere esito positivo rispetto ad un travaglio indotto o con augmentation, infatti uno dei fattori principali associati al successo di un travaglio di prova è proprio l'insorgenza spontanea del travaglio ed un avanzamento regolare della dilatazione cervicale.

Si definisce augmentation” la somministrazione di farmaci uterotonici per aumentare o regolarizzare l'attività contrattile uterina.

Vi è accordo che quando si informa una donna con precedente T.C. riguardo  all'induzione del travaglio per indicazioni materne o fetali (sia con prostaglandine che con ossitocina) e /o  all' augmentation, dovrebbero essere fornite chiare informazioni su tutti i potenziali rischi e benefici, sopratutto sull'aumentato rischio di rottura d'utero e la potenziale riduzione di riuscire a partorire per via vaginale. 

RCOG  evidenzia che le donne con precedente taglio cesareo hanno un rischio di rottura d'utero di due-tre volte maggiore  e un rischio di aumentata possibilità di T.C. di  circa 1-5 volte se indotte  e/o sottoposte ad augmentation  rispetto alle donne con travagli spontanei.

Spetta solo al medico ostetrico di guardia, dopo averne discusso con la donna e averne ricevuto il consenso, la decisione di procedere ad induzione e la scelta del metodo,  la decisione dell'augmentation con ossitocina, gli intervalli di tempo per visite vaginali ripetute, i parametri selezionati che indicano un progresso del travaglio o che consigliano l'interruzione del travaglio di prova. Si consiglia che sia sempre lo stesso operatore ad eseguire le visite vaginali.

C'è accordo a non usare il misoprostolo (PGE1) nel terzo trimestre di gravidanza per induzione o per modificazione e maturazione del collo dell'utero in un donna che abbia avuto un parto con T.C. per gli elevati rischi.

ACOG dichiara che è difficile avere delle conclusioni definitive sull'uso del dinoprostone (PGE2), e riporta un ampio  studio, in cui si è verificato un significativo aumento di rottura solo quando, dopo l'uso del dinoprostone per la preparazione e maturazione del collo dell'utero, ci sia stata usata infusione di ossitocina.  

Molti studi riportano un aumentato rischio di rottura dell'utero nei casi di induzione del travaglio in donne durante il travaglio di prova.

Da uno studio multicentrico su  33.699 donne precesarizzate che affrontavano un travaglio di prova, l'augmentation o l'induzione del travaglio fu associata ad un aumentato rischio di rottura d'utero rispetto ad un travaglio spontaneo : 0,4%  per il travaglio spontaneo, 0,9%  per il travaglio con  augmentation, 1,1% per induzione con ossitocina da sola, e  1,4% per induzione con prostaglandine con o senza ossitocina (29).

Per cui ACOG sottolinea l'importanza di una rigida selezione delle donne quando si decida di utilizzare soltanto dinoprostone per induzione pur senza l'uso sequenziale di ossitocina, seppure il rischio di rottura d'utero sia più basso.

RCOG ritiene che non vi siano evidenze certe sull'uso delle prostaglandine in donne già sottoposte a T.C. Ritiene pertanto necessario, oltre ad una rigida selezione delle pazienti, utilizzare eventualmente le dosi più basse raccomandate di prostaglandine  per la maturazione cervicale in donne con precedente taglio cesareo.

Sia ACOG che RCOG concludono che gli studi disponibili sostengono che l'uso dell'ossitocina per “augmentation” in pazienti precesarizzate in travaglio di prova non  è contrindicata, in considerazione che solo alcuni studi riportano un minimo rischio di rottura d'utero.

Tuttavia si raccomandano:

●   una attenta selezione dei casi

●  una gestione del dosaggio della somministrazione  dell'ossitocina tale che la frequenza massima delle contrazioni sia di 4 ogni 10 minuti. 

● un' attenta valutazione del progredire della dilatazione cervicale e  dell'andamento del travaglio.

Per quanto riguarda la maturazione meccanica cervicale e l'induzione con un "catetere transcervicale", ACOG  conclude che, mancando dei dati attendibili riguardo ad un aumentato rischio, tali interventi possono essere considerati un'opzione per le candidate ad un travaglio di prova dopo T.C. in caso di cervice sfavorevole (30).

Prima di procedere ad un'induzione, è comunque raccomandabile eseguire un attento accertamento ostetrico, spiegando alla madre quali sono i possibili rischi e benefici, e conoscere anche quali sono i desideri della madre riguardo a future gravidanze; per esempio, una donna che ha intenzione di avere altre gravidanze, potrà essere più disponibile a correre eventuali rischi legati all'induzione nell'ottica di ridurre le complicazioni delle future gravidanze, nel caso in cui il travaglio abbia successo.

Non tutti i protocolli sul VBAC prevedono l'uso di ossitocina come induzione, il protocollo sul VBAC della asl 10, per esempio, non prevede la possibilità di induzione in donne precesarizzate, ma prevede la possibilità d'uso di ossitocina in travaglio per sostenere l'attività contrattile (31).

Per quanto riguarda i dati dell 'ospedale Santa Maria Annunziata, su un totale di 130 parti dopo taglio cesareo ( dall'anno 2011 a metà del 2014 ) l'uso di ossitocina è stato fatto nell' 8,5 % dei casi

                                                                                                    PAG 27

1.5 Analgesia


 L'analgesia peridurale in un travaglio di prova non è controindicata, anzi, può essere considerata un punto di forza, in quanto l'alleviamento del dolore può essere di incoraggiamento per alcune donne e può essere uno stimolo aggiuntivo per intraprendere il travaglio (32).

A differenza di quanto si poteva pensare prima, grazie ad alcuni studi è stato visto come l'analgesia peridurale non mascheri i segni e i sintomi di un'eventuale rottura d'utero, in quanto essa è individuata quasi sempre da alterazioni cardiotocografiche del battito cardiaco fetale (33) (34).

La probabilità di successo di un travaglio di prova con analgesia peridurale è pressoché uguale ad uno senza analgesia (35).

L'analgesia peridurale richiede il monitoraggio continuo del battito cardiaco fetale , necessario comunque in caso di travaglio di prova (36).

 L'esperienza dell' ospedale Santa Maria Annunziata di Ponte a Niccheri riporta nell'anno 2013 una percentuale dell'8 % di analgesie nei travagli di prova; nell'anno 2014, considerando dal mese di Gennaio al mese di Luglio, su un totale di 20 parti non è mai stata effettuata l'analgesia peridurale.

In questa esperienza la richiesta di analgesia da parte delle donne è stata bassissima, trattandosi di donne decise molto spesso a voler vivere completamente l' esperienza del travaglio. Il più delle volte l' analgesia è stata suggerita dal medico per facilitare la dilatazione cervicale.

                                                                                                       

1.6 L'ecografia transvaginale nello studio del segmento uterino in pazienti con pregresso taglio cesareo

L'ecografia è stata utilizzata per esaminare lo spessore del segmento inferiore dell'utero in donne che hanno avuto precedenti tagli cesarei nel tentativo di valutare il rischio di rottura della cicatrice durante il successivo travaglio.

Diversi studi , avendo preso in considerazione l'efficacia dell'esame ecografico transvaginale del segmento uterino inferiore in donne precesarizzate, concludono che il valore di tali misure non è stato adeguatamente stabilito come valore predittivo (37).

Gran parte degli autori ritengono che la valutazione dello spessore della cicatrice accertata dagli ultrasuoni abbia un valore di cut-off tutt'ora discutibile .

Si è cercato di esaminare il metodo più accurato con l'ecografia per valutare lo spessore della cicatrice sull'utero dopo precedente parto cesareo e determinare lo spessore soglia della cicatrice che consentirebbe il completamento del parto per via vaginale .Sono state sottoposte ad ecografia transvaginale, a 37-40 settimane di gravidanza, donne precesarizzate ed è stato misurato lo spessore del segmento uterino inferiore, la lunghezza del collo dell'utero , l'eventuale dilatazione dell'orifizio interno ed è stato assegnato uno score.

La valutazione dello spessore della cicatrice accertata dagli ultrasuoni è stata stabilita sul valore cut-off, anche se  ancora non è stata ancora considerata attendibile (38).

Si riporta una revisione su 12 studi che comprendono che comprendono 1834 donne precesarizzate presso il termine su cui sono state eseguite accurate ecografie per la misurazione dello spessore del segmento uterino inferiore ed eventuali difetti della cicatrice.

Le conclusioni sono state che la misurazione ecografica dello spessore uterino può essere un buon indicatore per la valutazione di difetti della cicatrice uterina da T.C.. Tuttavia, per l'eterogeneità degli studi, nessun valore del cut-off può essere raccomandato, sottolineando la necessità di tecniche di misurazioni standardizzate in studi futuri (39) (40) (41) (42) (43) (44).

Valore del cut-off in vari studi:

Rozenberg, 1996 - 3.5 mm (n= 642 women)                                                             

Qureshi, 1997 - 2.0 mm (n= 43 women)             

Montanari, 1999 - 3.5 mm (n= 61 women)                

Asakura, 2000 - 1.6 mm (n= 186 women)               

Suzuki, 2000 - 2.0 mm (n= 39 women)            

Gotoh, 2000 - 2.0 mm (n= 348 women)              

Sen, 2004 - 2.5 mm (n= 71 women)          

Cheung, 2005 - 1.5 mm (n= 102 women)              

Bujold,     2009     -    2.3 mm    (n=   236 women)

Galli,     2005    -    3 mm        (n=  30 women)

Nel 2009 Dr. Shoshana Haberman, direttore dei servizi della Medicina Perinatale al Maimonides Medical Center di Brooklyn di New York, ha dichiarato di aver eseguito questa  misurazione  sulle donne con precedenti cesarei per alcuni anni. Egli ha osservato che la misura ecografica può variare da operatore ad operatore; inoltre ritiene che, mentre i nuovi risultati dello studio sono interessanti, il metodo di previsione non è ancora definitivo e che abbiamo bisogno di più dati  prima di poter valutare la possibilità del rischio di rottura di utero in una donna in travaglio di prova dopo precedente T.C.

 

CAPITOLO II  Informazioni nel percorso verso un VBAC

                                                                                 PAG.30

 2.1 Il counselling


Il Counselling è un momento chiave del percorso per un giusto approccio al parto per le donne in gravidanza con precedente T.C.

In questo paragrafo si fa  riferimento al Counselling secondo l'organizzazione dell'Ambulatorio dedicato per le donne già precedentemente sottoposte a taglio cesareo presso l'Ospedale S. M. Annunziata di Bagno a Ripoli, che si richiama al protocollo dell'ASL 10 di Firenze, sovrapponibile in gran parte ai protocolli internazionali.

à    Alcune donne che si presentano all'ambulatorio  esprimono immediatamente una scelta per il T.C. di elezione per decisione personale o per indicazione del ginecologo curante, e in tal caso viene decisa la data dell'intervento alla 39° settimana secondo le procedure abituali, se non vi sono situazioni ostetriche particolari che richiedono di anticipare.  

à    Le donne che riferiscono più di un T.C. precedente, in grandissima parte, vengono per decidere la data del T.C. di elezione. Poche chiedono la possibilità di un travaglio di prova, e alcune di queste sono  state considerate idonee  per un travaglio di prova per VBAC.   Tuttavia il numero di questi casi non è significativo.

à    Il counselling si riferisce  soprattutto a donne con una storia precedente di un taglio cesareo sul segmento uterino inferiore senza complicazioni, in gravidanza singola con feto in presentazione cefalica  presso il termine  senza fattori di rischio o complicazioni, senza controindicazioni per un parto vaginale, per discutere l'opzione di un travaglio di prova per VBAC o l'alternativa di un taglio cesareo  ripetuto di elezione.                         

Una decisione per la modalità del parto dovrebbe essere concordata fra la donna e il medico della struttura prima dell'attesa/programmata data del parto ( idealmente per la 37° settimana di gravidanza).       

Un piano, per il caso di insorgenza del travaglio prima della data stabilita, dovrebbe essere discusso e documentato e riportato sulla cartella clinica.

Durante il counselling il medico ostetrico dichiara l'incoraggiamento, la  disponibilità e l'esperienza  della struttura al travaglio di prova per VBAC nei casi concordati.

La Paziente accede all' Ambulatorio Ostetrico per le gravidanze presso il termine e intorno alla 36° settimana per un colloquio per  valutare la possibilità di un  travaglio di prova dopo un precedente T.C. o per decidere per un T.C. elettivo.

La paziente è accolta dall'ostetrica dell'ambulatorio, che ha un colloquio di conoscenza con la donna e le  illustra l'organizzazione della struttura, e successivamente la introduce al medico ostetrico dell' unità operativa  ed assiste al counselling.

L'approccio è centrato sulla donna che ha in sé le potenzialità  per giungere ad una  giusta scelta. Il medico offre supporto mettendo sé stesso e le sue conoscenze a disposizione della donna, fornendo informazioni ampie e corrette  con il compito di facilitare le risorse della donna per poter trovare la sua soluzione senza alcun condizionamento.

Presso l'Ospedale S. M. Annunziata vi è un medico  addetto, un servizio e un' organizzazione ambulatoriale preposti per il counselling.

Buone candidate per un travaglio di prova programmato sono quelle donne in cui la possibilità di rischio (il più basso possibile) e la possibilità di successo (la più alta possibile) siano accettabili sia per la paziente che per il medico.

La discussione deve essere personalizzata sulle circostanze individuali, così che la paziente possa fare una scelta su complete informazioni personalmente rilevanti.

Le caratteristiche individuali che dovrebbero essere discusse includono:    

●  le sue motivazioni, aspettative e preferenze per un travaglio di prova, per un parto vaginale oppure un T.C. programmato;  

●   il suo atteggiamento verso complicazioni rare ma importanti; 

●   i suoi progetti per future gravidanze;    

●   la sue possibilità di successo per un parto vaginale (soprattutto se ha avuto un precedente parto vaginale), valutando le circostanze relative alla gravidanza attuale, che possono favorire i rischi o i benefici di un travaglio di prova, e tenendo conto delle circostanze e della tecnica chirurgica  del parto cesareo precedente ( soprattutto se non è dubbia l'incisione sull'utero).

 
                                                                                                    PAG 32

2.2  Valutazione anamnestica e clinica                                               

●   Il medico ostetrico procede ad un'accurata anamnesi completa della paziente, generale, chirurgica, ginecologica e ostetrica.

●   Approfondisce e valuta le circostanze, le indicazioni, il tipo di incisione uterina, il decorso e qualsiasi complicazione del precedente parto con T.C., e  tiene conto del tempo intercorso rispetto all'attuale gravidanza.

●  Rivaluta la gravidanza  attuale e il suo decorso utilizzando i dati disponibili ed eventualmente richiede ulteriori approfondimenti diagnostici, considera le condizioni materne e ostetriche e  talvolta esegue un' eventuale ulteriore ecobiometria di controllo, al fine di valutare le circostanze che possono favorire i rischi o i benefici di un parto vaginale

Il medico informa la paziente in modo comprensibile per consentire una scelta informata e consapevole  nell'ambito delle proprie necessità : 

●   Sia sui potenziali rischi materni e perinatali, sia sui  benefici di un travaglio di prova per VBAC o di un T.C. di elezione ripetuto, riportando i dati della letteratura.

●   Sulle possibilità di successo di parto vaginale con riferimento ai dati della letteratura e ai dati e all'esperienza della struttura ospedaliera.

●  Sulla necessità di  procedere a T.C. elettivo  in caso di mancata insorgenza di travaglio spontaneo entro lo scadere della 42° settimana ( secondo il protocollo dell' A.S.L. 10 e molta letteratura), o entro la 40° o la 41° settimana secondo altri ospedali, oppure nel caso sopraggiungano le condizioni che renderebbero necessaria l'induzione medica del travaglio (es. oligoidramnios).

●   Sulla scelta della struttura a non procedere ad induzioni né con Prostaglandine né con ossitocina (alcuni protocolli prevedono induzione con ossitocina in situazioni favorevoli)  in caso di mancata insorgenza del travaglio spontaneo, con la possibilità in alcuni casi di procedere ad induzione con catetere cervicale (protocollo A.S.L. 10 e gran parte della letteratura ).

●  Sulla possibilità di infondere ossitocina a travaglio avanzato con decorso regolare in caso di riduzione dell'attività contrattile (non accettato da molti ospedali).

●Sulla necessità che il travaglio di prova abbia un decorso regolare e tempi fisiologici.                                                       

●   Sull'organizzazione della struttura in cui avverrà il parto e le risorse

disponibili in ogni caso d'emergenza.                           

●   Sulle modalità di assistenza al travaglio e al parto.

●   Sulla necessità di un attento monitoraggio materno e  fetale.

●   Sulla possibilità di analgesia durante il travaglio di prova.

 

Per una donna con un precedente taglio cesareo,  si deve individuare un equilibrio fra i benefici e i rischi a breve e a lungo termine di un travaglio di prova verso un taglio cesareo  di elezione, e la decisione ultima spetta alla donna. La maggior parte delle donne con un precedente T.C. sono buone candidate per un travaglio di prova. E' appropriato raccomandare un travaglio di parto in donne con un'elevata probabilità di successo e una scarsa probabilità di morbilità.

Per le pazienti per le quali  durante il counselling non sia stato concordato un travaglio di prova o non sia stato ritenuto opportuno, si compila la scheda del counselling con la decisione e si seguono le procedure abituali  per T.C.

Per le Pazienti per le quali sia stato concordato un travaglio di prova per VBAC è prevista la seguente procedura:

-  Il counselling prenatale deve essere riportato su una scheda specifica per il counselling  e annotato sulla cartella clinica.

-  Alla paziente viene consegnato un opuscolo che riporti le informazioni trattate nel counselling, le percentuali di parti spontanei e di T.C. dopo un travaglio di prova per VBAC,  e le percentuali di rischio per rottura d'utero o altre complicazioni durante un travaglio di prova.

-  Si consegna il consenso informato al travaglio di prova da restituire firmato anche al successivo controllo previa lettura ed eventuale discussione in caso di dubbi emersi.

-  Vengono controllati gli esami ematici e si richiede un ecg.

-  L'Anestesista ha un colloquio con la paziente sia per una valutazione, sia  per fornire informazioni  in caso di anestesia per T.C. d'urgenza e  sulla possibilità di analgesia epidurale in travaglio a decorso regolare.

-  Viene fissato un appuntamento per un ulteriore controllo con la consegna del consenso firmato intorno alla 38°-39° settimana.

                                                                                                       PAG 35

2.3 Accessi successivi al counselling

 -  Dalla 40° settimana si eseguono gli abituali controlli come per le normali gravidanze a termine (CTG, AFI, P.A., osservazione dello stato generale, visita vaginale)  e si offre alla paziente lo scollamento delle membrane (se consentito dalla situazione cervicale) come possibilità di induzione non farmacologica da effettuarsi al momento o ad un successivo controllo.

-  I controlli successivi seguono i criteri di valutazione secondo gli intervalli previsti dalla struttura. In caso di valutazione negativa si procede a T.C.

-  Se i controlli risultano regolari, dopo la 41° settimana si decide la data del T.C. che viene eseguito entro la 42° settimana  (protocollo OSMA e ASL di Firenze).

Alcune donne che si presentano per il counselling spesso hanno già una idea su quella che è la strada da intraprendere. Talvolta è la donna stessa ad interessarsi e a documentarsi attivamente sulle possibilità di parto dopo un cesareo attraverso il web, libri, colloqui con ostetriche o medici.

Qualche volta accade che la donna venga influenzata dalle affermazioni di parenti, dalle preoccupazioni del marito, dalle valutazioni del medico curante o del proprio ginecologo che talvolta può essere a sfavore del travaglio di prova.

 

 Per alcune donne, il momento del counselling in ospedale quindi può essere decisivo nella scelta di provare a partorire, per altre invece può risultare inutile, in quanto già decise a voler ripetere un taglio cesareo.

 

2.4 Strutture idonee per l'espletamento di un VBAC

Ospedale Santa Maria Annunziata ( FI )
 
 
Strutture idonee all'assistenza di un VBAC sono considerate quelle in cui vi è la possibilità di assistere interventi chirurgici in emergenza con medici ostetrici, ostetriche, anestesisti, neonatologi e personale di sala operatoria sempre disponibili, con presenza di banca del sangue o emoteca in sala parto e con possibilità di eseguire esami ematochimici nelle 24 h. 

Se l'organizzazione e le risorse per un'emergenza chirurgica  previste non sono disponibili si indirizza la donna ad una struttura dove sia possibile tale assistenza.

                                                                                                   PAG 36

2.5 Assistenza al travaglio di prova per un VBAC

 

Le Pazienti con un precedente cesareo con cui sia stato concordato un travaglio di prova sono informate di presentarsi all 'ospedale al momento del travaglio (contrazioni dolorose regolari) , quando vi sia una rottura delle membrane, un sanguinamento o un dolore continuo.

La Paziente deve essere a conoscenza che il travaglio e il parto sono condotti con assistenza e monitoraggio continui  da un personale e una organizzazione adeguata per un VBAC  in una struttura idonea per un'emergenza chirurgica.

●   Il medico di guardia e l'ostetrica  di turno procedono all'accettazione e al ricovero secondo le procedure abituali. Si esegue una visita ostetrica, una CTG d'ingresso per una valutazione clinica e si verifica  la presenza in cartella del consenso informato.                                                    

●   Quando la paziente in travaglio viene trasferita in sala travaglio, è accolta da un'ostetrica  che l'assiste in un rapporto one to one.  L'ostetrica incoraggia e motiva la paziente al parto spontaneo e la sostiene psicologicamente.

●    Si procede ad incannulazione venosa periferica con ago cannula 16 G.

●  Si controlla e si vigila attentamente l'andamento del travaglio e lo stato generale della donna.

●   Il monitoraggio cardiotocografico, con la sorveglianza del BCF e dell'attività contrattile, è continuo.

●   Si controllano la progressione del travaglio con visite vaginali successive. Si valuta attentamente la progressione della parte presentata e l' adeguata  progressiva dilatazione del collo dell'utero, possibilmente dallo stesso operatore.                                           ●   Si osservano e si valutano con attenzione tutti i segni e i sintomi clinici che possono associarsi ad un rottura d'utero per una pronta identificazione e trattamento.

●   Non vi sono controindicazioni all' uso dell' analgesia epidurale nel travaglio di parto, poiché non maschera i segni e i sintomi associati ad una rottura d'utero. Il medico di guardia decide in base alla sua valutazione clinica, sentito il parere dell'anestesista e con il consenso informato della donna.

● In caso di rallentamento dell'attività contrattile, può essere preso in considerazione l'uso dell'ossitocina come "augmentation"(per aumentare o regolarizzare l'attività contrattile uterina) nei casi selezionati e attentamente valutati dal medico di guardia, sorvegliando il dosaggio e la velocità di somministrazione (la frequenza ideale delle contrazioni dovrebbe essere di tre- quattro in 10 minuti).  ( I protocolli di molti ospedali escludono l'uso dell'ossitocina in queste circostanze..)

● Durante il periodo espulsivo  in sala parto si continua il monitoraggio cardiotocografico continuo.

●  Non ci sono evidenze al parto operativo se la fase espulsiva ha un decorso regolare. L'episiotomia e/o  l'applicazione di V.E. hanno le stesse applicazioni  di un parto in una donna senza precedente taglio cesareo.

●   E' assolutamente vietata la manovra di Kristeller.

●   Non si ritiene che si porti alcun vantaggio con l'esplorazione uterina manuale dopo un VBAC e la successiva riparazione di un deiscenza asintomatica della cicatrice.

● Dopo il secondamento si infondono E.V. uterotonici  per evitare atonie che potrebbero richiedere manovre sull'utero e per mantenere l'utero contratto in caso di deiscenza.

●  Nelle due ore successive si controllano i parametri vitali, le perdite ematiche e la contrattilità dell'utero.

Il ruolo dell'ostetrica nella gestione di un travaglio dopo pregresso cesareo è fondamentale; nonostante le percentuali di successo di questi travagli si aggiri intorno al 60-80% , è importante ricordarsi dei possibili rischi esistenti e della possibilità quindi che il travaglio devii verso delle anormalità. Il compito dell'ostetrica consiste, quindi, oltre che nel dare supporto e sostegno morale alla donna, nel sorvegliare l'andamento del travaglio, monitorare le contrazioni uterine , il battito cardiaco fetale e la dilatazione cervicale.


La diagnosi di rottura d'utero comporta spesso una significativa morbilità materna, con la necessità di trasfusioni di sangue e talvolta l'isterectomia, oltre ad un rischio di morte neonatale o compromissione neurologica. La paura dei medici e delle ostetriche che questo possa accadere rappresenta il motivo per cui il travaglio di prova dopo un cesareo non è una pratica comune, non viene praticata in tutti gli ospedali,e  talvolta è ostacolata o sconsigliata da parte degli stessi professionisti. Altre volte, la scarsa convinzione dei benefici e dei successi del VBAC da parte degli operatori sanitari può essere captata da parte delle donne, e, di conseguenza, esse possono cambiare idea riguardo al tentativo di provare; perciò, chi effettua il counselling, e soprattutto chi gestisce il travaglio, dovrebbe essere sicuro e convinto della reale possibilità di successo del travaglio.

Gli outcomes dipendono comunque da una serie di fattori interdipendenti tra loro, per esempio dall'estensione dell'eventuale rottura, dalla compressione del funicolo ombelicale, se la placenta e/o il feto protrudono nell'addome materno o meno e il tempo che intercorre tra la diagnosi di rottura e il parto. Approssimativamente circa il 6% delle rotture d'utero causano la morte perinatale, mentre nello

0,5 -19% può avvenire una encefalopatia ipossico-ischemica che causa disabilità a lungo termine; gli insulti neurologici sono comunque rari se il parto avviene entro 18 minuti, e in molti casi gli outcomes sono buoni se il cesareo avviene entro 30 minuti. Ad ogni modo, il taglio cesareo deve avvenire il prima possibile dal momento in cui ci sia il sospetto di rottura d'utero.

Durante un travaglio di prova, dovrebbe essere sempre disponibile e pronta una sala operatoria, un anestesista e quindi un'adeguata equipe per un eventuale taglio cesareo d'emergenza. Gli esami ematici dovrebbero essere effettuati prima dell'inizio del travaglio.

Il secondo stadio del travaglio dev'essere condotto nello stesso modo di qualsiasi altro travaglio, e sotto indicazione medico-ostetrica può essere applicata una ventosa ostetrica qualora sia necessaria.

Le correnti disposizioni e protocolli, le controversie medico-legali, e l'inabilità ad eseguire rapidamente un cesareo d'emergenza rappresentano spesso un ostacolo al VBAC. Tuttavia, una gestione attenta e coscienziosa di un travaglio di prova, ovviamente in tutta sicurezza, porta con grandi probabilità a un parto vaginale senza complicazioni.

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 2.6 Protocolli di riferimento internazionali

Ogni ospedale dovrebbe essere dotato di un protocollo per VBAC, anche se non tutti lo possiedono. Il protocollo dovrebbe delineare per scritto i comportamenti e la conduzione da tenere in caso di travaglio di prova in donne precesarizzate. Esso è importante per uniformare i comportamenti dei medici e delle ostetriche.

Il contenuto del protocollo deve basarsi sulle linee guida e sui protocolli internazionali del VBAC.

Le associazioni inglesi e americane di ostetricia e ginecologia ( ACOG e RCOG) hanno pubblicato le loro raccomandazioni sulle gestione della paziente con pregresso T.C., sottolineando l'importanza di una corretta selezione delle pazienti a cui proporre il travaglio di prova.

Anche l'Istituto Superiore di Sanità, tramite il Sistema Nazionale Linee Guida ha formulato le raccomandazioni riguardo al TOLAC.

 

2.7  Finalità di una procedura al parto di prova nelle pazienti con pregresso taglio cesareo in una struttura ospedaliera

-  Individuare e costruire un percorso assistenziale per le donne con pregresso T.C.

- Offrire l'ammissione al travaglio di prova a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo, in assenza di controindicazioni specifiche.

- Garantire un'adeguata sorveglianza clinica e l'immediata attivazione delle procedure d'urgenza in caso di necessità.

- Uniformare i comportamenti dei ginecologi e delle ostetriche durante un travaglio di prova e un parto vaginale in donne con  pregresso T.C. secondo le linee guida dell' Istituto Superiore della Sanità e delle Società Scientifiche più autorevoli.

-  Offrire alla Paziente con pregresso T.C. informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera, oltre ad informazioni relative all'organizzazione della struttura e alle modalità assistenziali in uso nella stessa.

-  Riduzione del numero di T.C. e delle giornate di degenza.

-  Contenimento della spesa sanitaria.

( da  "protocollo accesso al parto di prova nelle Pazienti con pregresso T.C."  -  A.S.L. 10 Firenze)

 

                                                                                                                                                                                                                        PAG 41                    CAPITOLO III    Il vissuto emotivo del taglio cesareo


 Dalla lettura di alcune testimonianze, emerge che molte donne vivono l'esperienza del taglio cesareo in modo negativo, infatti  nella maggior parte dei casi viene vissuto come un trauma.

Dalle varie testimonianze delle donne, risulta che la negatività dell'esperienza, oltre a dipendere dall'intervento chirurgico in sé, dipende da come esse hanno percepito l' assistenza  ricevuta e dall'ambiente in cui si sono trovate.

Infatti vengono riportate sensazioni negative e di sofferenza, attribuite dalle donne stesse alla scarsa considerazione avuta da parte dei professionisti sanitari, all' assistenza frammentaria e discontinua e alla scarsa chiarezza sui reali motivi dell'intervento.

Questo malessere, insieme al dolore e alla convalescenza dell'intervento, lasciano nelle donne “una cicatrice”,  che spesso si portano dietro per molto tempo, e che talvolta interferisce nel processo di avviamento all'allattamento e approccio con il proprio figlio.

Il non “riuscire” a partorire viene vissuto dalle donne come una grande incapacità, che provoca una sensazione di impotenza, inadeguatezza e senso di colpa,  che talvolta rappresenta il motivo dell'inizio di una depressione post- partum.

Il VBAC può rappresentare, per le donne che non sono riuscite ad accettare la “ferita” lasciata dal cesareo, un modo per riscattarsi, per sentirsi potenti, per riacquistare fiducia in sé stesse e migliorare il rapporto con il proprio corpo e con la sessualità.

                                                                                           PAG 42              

 3.1 Testiominanze

Le testimonianze che seguono derivano in parte dal giornale  D&D - il giornale delle ostetriche -, in parte sono state ricavate da racconti di donne che hanno  partorito con un VBAC all' Ospedale S.M. Annunziata di Bagno a Ripoli.

Infatti, su iniziativa del reparto di ostetricia dell' OSMA, è stata fatta un' indagine  al fine di avere un' idea sul grado di soddisfazione delle donne che vivono questo tipo di esperienza.

Le testimonianze non derivano solo da donne che hanno partorito per via vaginale dopo taglio cesareo, ma anche da donne che hanno intrapreso un travaglio di prova e poi hanno dovuto ripetere un T.C. :

 

“La cicatrice sul mio utero è stata ed è una delle cicatrici della mia anima.”

 

“La cicatrice è stata a lungo lo specchio della mia inadeguatezza, ora è una compagna di vita, una traccia del mio vissuto che seppur doloroso mi ha insegnato qualcosa. Non mi rende felice, ma almeno non la rifiuto più. A lungo mi sono quasi crogiolata nella ferita dell'anima, in una sofferenza voluta e punitiva. Ora è una maestra.”

 

“...Una sensazione di grande incompletezza, di inadeguatezza, di apatia, oserei dire di morte, mi sentivo sminuita come mamma e come donna, violata e violentata nel mio intimo, non una persona ma solo un corpo da cui estrarre un feto vivo e vitale per scongiurare possibili rivalse dopo che loro gli avevano causato una presunta sofferenza fetale.”

 

“ Il mio VBAC è stata una rinascita da molte cose.”

 

“ Io sto ancora davvero molto male. Fisicamente sono viva e lo è anche mio figlio, ma il taglio che ho sulla pancia è ben poca cosa rispetto alla lesione psicologica che reco dentro di me.”

 

“Quando ho visto questa cicatrice ho sentito di essere stata sfregiata, deturpata, ho voluto ripercorrere nel ricordo ogni singolo momento di quella esperienza, ho fatto mille domande a mio marito per avere conferme perché io avevo vissuto tutto come in uno stato di trance. Ho sofferto tantissimo nelle settimane e nei mesi successivi, non ho mai accettato quel taglio, ho maturato dentro di me la convinzione che non fosse stato così inevitabile, che non mi avevano dato tempo, che non mi avevano aiutato come avrebbero dovuto, né rispettato come donna e come persona. Con il tempo queste sensazioni non si sono affievolite, sono rimaste dentro di me e con me, e tante volte ripensando a quel parto mi si sono riempiti gli occhi di lacrime. Mi sono sentita sbagliata, incompleta come donna e madre a metà per non essere riuscita a partorire mio figlio in modo naturale.Ho iniziato ad informarmi sulla possibilità del parto naturale  dopo tc praticamente subito dopo la nascita del mio primo bambino. Appena ho capito che si poteva fare ho sentito che dovevo farlo, almeno dovevo provare, ne avevo bisogno per riscattarmi. Così ho iniziato a cullare questo sogno, forte delle tante esperienze che leggevo di donne che ci erano riuscite.”

 

“É stato un pomeriggio indimenticabile. Tutto è partito intorno alle 13, quando si sono rotte le acque. Ero già in ospedale per un tracciato e una visita, e subito dopo sono partite le contrazioni, molto ravvicinate e forti. La mia bambina è nata alle 19:11. Di quel pomeriggio, oltre al dolore, che ovviamente c'era ed era forte, ricordo la serena atmosfera della sala travaglio, la dolcezza della cara Alessandra, l'ostetrica dell'ospedale che non mi ha mai lasciata, gli incoraggiamenti di Elisa, la mia ostetrica, le mani forti di mio marito che mi sostenevano durante le contrazioni, la luce soffusa, il silenzio... Mi sono sentita rispettata, coccolata, tutelata. É così che si dovrebbe sentire una donna che sta per compiere il miracolo più grande che sia concesso ad un essere umano su questa terra (ma questo l'ho capito solo grazie a questa seconda nascita, per me rinascita). Un'esperienza formidabile!”

 

“Mi sono sentita onnipotente! Mi sono riscattata come donna e come madre. Mi sono sentita finalmente completa e forte, tanto tanto forte.“

 

“Questa vicenda mi ha causato molta rabbia e dolore. Prima mi sono incolpata, ho incolpato il mio corpo, la mia incapacità fisica. Poi avendo scoperto cosa era veramente successo, mi sono sentita tradita e dal mio ginecologo e dagli operatori sanitari, ma nel tempo sono riuscita a riacquistare fiducia in me stessa perchè ora so che fin dall'inizio era stato sbagliato qualcosa, e che le mie sensazioni e dati di fatto erano giusti. Questo per me è stato già un gran passo per la mia guarigione emotiva. Questa mia nuova consapevolezza mi ha dato la forza e il coraggio di documentarmi e battermi per quello in cui continuo a credere -che le donne sanno partorire e che la nascita è un miracolo della vita che dovrebbe svolgersi con naturalezza.”

 

Purtroppo, nonostante la decisione e la forte motivazione di alcune donne di voler partorire per via vaginale, il progetto del VBAC  talvolta fallisce prima dell'inizio del travaglio per la pressione e il terrorismo psicologico esterno che viene fatto alla donna da chi disapprova questa scelta, a partire dal partner, dalla madre, fino ai medici curanti. Questo succede perché una grande paura delle donne che scelgono il VBAC è quella di sentirsi in colpa, nel caso in cui dovesse accadere qualcosa al loro bambino, perché sentirebbero su di loro il peso della responsabilità di una scelta disapprovata dalle persone vicine a loro. Oltre a questo motivo, le donne vengono talvolta scoraggiate al pensiero che potrebbero affrontare nuovamente ore di travaglio per poi ripetere un taglio cesareo, magari in urgenza. Questo accade soprattutto a chi ha avuto questo tipo di esperienza, ovvero ha subito un cesareo precedente dopo molte ore di travaglio.

La situazione del sostegno al VBAC  in Italia è molto variabile, con ampie punte di fattibilità al Nord e ampie zone di pressoché impossibilità al Sud;  addirittura nella stessa struttura, a seconda del turno dei medici di guardia, cambia molto la prospettiva della donna di poter avere un accompagnamento sereno alla sua richiesta.

Come detto precedentemente, uno dei fattori che aumenta la probabilità di successo di un VBAC è proprio la motivazione e l'entusiasmo della donna, e spesso infatti sono proprio queste donne che riescono ad ottenere il VBAC.

Le donne che  dopo aver travagliato, per un qualche motivo devono nuovamente fare un taglio cesareo, spesso sono comunque contente ed entusiaste di aver fatto il travaglio e di aver provato a partorire.

Le donne che scelgono di provare il VBAC, anche quando le cose non vanno come avrebbero voluto, di solito vivono questa esperienza in modo più consapevole, perchè sentono di aver fatto una scelta e di aver tentato il possibile; inoltre, travagliare può risultare essere una cosa positiva nel caso in cui in futuro la donna pensi a una nuova gravidanza e a un VBAC:

 

“Nonostante la delusione finale questa volta l'aver travagliato con quel “fantastico dolore vitale” delle contrazioni mi ha riempito di un'energia nuova, dopo la ripresa ho cercato di riattivare il rapporto con me stessa e il mio corpo il prima possibile.”

 

Queste sono solo alcune della testimonianze, ma da tutte emerge uno stato emotivo simile, di sofferenza per il precedente cesareo, e di forte convinzione allo stesso tempo che il VBAC può risarcire quella ferita.

Ovviamente non tutte le donne vivono il taglio cesareo come un trauma, ma dalla maggior parte è visto come una sconfitta, come una battaglia persa; esse allora vedono in un'eventuale gravidanza successiva la possibilità di “vincere la loro battaglia”, come spesso viene definita dalle stesse donne che hanno vissuto questa esperienza, la possibilità riscattarsi sia come donne sia come madri, con la voglia di riuscire a fare quello che di più naturale esiste, che a loro invece è stato “negato”.

 Il desiderio di partorire per via naturale diventa, talvolta, una vera e propria sfida, e talmente forte è la convinzione di volerlo e la motivazione, che il ricorso all'analgesia peri-durale è molto basso; questo perchè  il desiderio di queste donne, oltre che non ripetere un intervento chirurgico e partorire per via naturale, è quello di vivere appieno l'esperienza del travaglio, e di vivere e sconfiggere la sensazione di dolore affrontandolo. Il dolore del travaglio in una testimonianza di una donna viene definito “un fantastico dolore vitale”. Il dolore e la perdita di controllo durante il parto permette di seguire l’istinto e diventa fondamentale non eliminare la paura ma accettarla e affrontarla comunque si voglia, per vivere in pieno con le proprie forze ed energie un processo di crescita e trasformazione. Queste condizioni consentono agli ormoni (catecolamine e beta-endorfine ) di fluire in modo ottimale, consentendo un’ evoluzione spontanea e naturale del travaglio e del parto. Ovviamente nella percezione e nella gestione del dolore entrano in gioco le proprie esperienze passate, il vissuto personale, le proprie paure, il rapporto con il proprio corpo, la posizione del bambino e un ruolo fondamentale lo gioca l'ambiente che circonda la donna. Su quest'ultimo fattore è facile intervenire creando un ambiente favorevole, raccolto ed intimo, per permettere alla donna di sentirsi a suo agio e di fidarsi delle persone che ha di fronte.

 

                                                                                                     PAG 47

CAPITOLO IV     La figura dell' ostetrica nel percorso di un VBAC: dal consultorio alla sala parto  

 

L' ostetrica è una figura fondamentale per la donna nel percorso del VBAC in tutte le sue tappe, e svolge un ruolo sia di aiuto e sostegno, sia di informazione e counselling.

L'importanza dell'ostetrica in questo percorso inizia a livello ambulatoriale, quindi nel consultorio, dove è auspicabile che le ostetriche parlino dell' utilità del VBAC nel caso in cui sia possibile.

 Questo può avvenire collettivamente nei corsi di accompagnamento alla nascita, nei casi in cui ci siano più donne che hanno subito un precedente taglio cesareo; altrimenti, nel caso in cui ci sia una sola donna precesarizzata, o comunque nel caso in cui l'ostetrica ritenga più opportuno ed appropriato che questo avvenga individualmente, il colloquio avviene appunto tra l'ostetrica e la singola donna. Il colloquio non deve sostituire il momento del counselling che avviene alla trentasettesima settimana con il medico, ma può essere importante per trasmettere una prima impressione e idea sulla possibilità del travaglio dopo un cesareo. Per la donna, avere alcune informazioni sul VBAC ricevute da un professionista, può essere utile per riflettere e per pensare al parto prima del counselling, cosicché non arrivi vicino al termine di gravidanza senza averne perlomeno un' idea. Le donne infatti che giungono alla trentasettesima settimana all'ambulatorio del counselling, le quali hanno già ricevuto delle informazioni da professionisti, sembrano avere già un' idea della strada da intraprendere e spesso ne hanno già discusso con il proprio partner.

 In questo colloquio l' ostetrica può informare la donna della possibilità che un travaglio di prova abbia successo, quando è più probabile che avvenga un parto vaginale e quando invece può risultare più difficile, quali sono le situazioni in cui un travaglio di prova è controindicato e che importanza ha e che benefici può avere un parto vaginale.

In questo momento l'ostetrica indirizza la donna riguardo all' ospedale più vicino considerato ideoneo per  i VBAC. É importante infatti che l'ospedale in cui si reca la donna  abbia esperienza con travagli di prova e sia un ospedale che, se necessario, sia prontamente attrezzato per un' emergenza chirurgica.

 Quindi, già a livello del consultorio dovrebbe partire l'informazione sul VBAC, in modo tale che le donne arrivino al momento del counselling già in parte informate e preparate, e riescano a prendere una decisione in modo più consapevole possibile.

Un altro momento all'interno di questo percorso dove è presente l'ostetrica è durante il colloquio del counselling in ospedale. La Paziente è accolta dall'ostetrica dell'ambulatorio ed ha un colloquio di conoscenza con la donna, le  illustra l'organizzazione della struttura e successivamente la introduce al medico ostetrico dell'Unità Operativa  ed assiste e partecipa al counselling.

L'altro momento in cui l'ostetrica gioca un ruolo di fondamentale importanza è in sala parto.

Al momento dell' arrivo della donna in sala parto, l'ostetrica la accoglie, inizia la compilazione della cartella, le inserisce un ago cannula ( 14 o 16 G ) e rimane con lei per tutta la durata del travaglio.

Il travaglio di prova richiede una sorveglianza particolarmente attenta, per l'importanza dei rischi che possono verificarsi.

 É necessario quindi monitorare in continuo il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine, la loro durata, l'intensità e la frequenza, al fine di individuare situazioni di ipercinesia o ipertono, e qualsiasi segno o sintomo di sospetta rottura d'utero.

Oltre alla sorveglianza e al monitoraggio del travaglio, l'ostetrica svolge un ruolo di supporto emotivo e di sostegno alla donna per tutto il travaglio.


È importante che l'ostetrica sostenga la donna nell' affrontare il dolore delle contrazioni, rendendola partecipe e conferendole coscienza dell' importanza del percorso che sta facendo, incoraggiandola.  La informa  sull'utilità  del monitoraggio cardiaco fetale continuo, la mette al corrente sull'andamento e sull'evoluzione del travaglio e su tutto ciò che viene fatto.


 Si occupa del controllo dei parametri vitali materni, prestando attenzione allo stato e al benessere generale della mamma.

Poichè il TOLAC viene considerato un travaglio ad alto rischio, le decisioni al riguardo sono di competenza medica. Per questo motivo è fondamentale la comunicazione tra l' ostetrica, che assiste la donna per tutta la durata del travaglio, e il medico, che ha il compito di decidere cosa fare. É importante che la comunicazione tra ostetrica e medico sia efficace e diretta, e che l' ostetrica comunichi correttamente al medico tutto ciò che ritiene rilevante.

É importante che l' ostetrica comunichi anche con il partner della donna, mettendolo al corrente dell' evoluzione della situazione, e rispondendo a sue  eventuali preoccupazioni e domande.

L'assistenza da parte dell' ostetrica, in collaborazione con il medico, continua per tutta la durata del travaglio, sia nel caso in cui esso termini con un parto per via vaginale, assistendo il parto o assistendo il medico nel caso in cui si renda necessaria l'esecuzione di episiotomia e/ ol'uso di ventosa ostetrica, sia nel caso che esso devii dalla normalità e diventi necessario effettuare un taglio cesareo in regime d' urgenza.

 In tal caso l'ostetrica, insieme al resto dell'equipe medico-ostetrica, si attiva al fine che la nascita del neonato avvenga nel minor tempo possibile.

Procede alla somministrazione di liquidi endovena, pone la donna sul lettino operatorio, introduce il catetere vescicale, applica il cuneo sotto il fianco destro, continuando a sorvegliare il battito cardiaco fetale fino all' inizio dell' intervento e controllando ovviamente lo stato generale della donna.

Nel caso in cui sia necessario un taglio cesareo, dev'essere pronta un'altra ostetrica / ferrista, oltre a quella che segue il travaglio della donna,  che si occupi prontamente della preparazione del tavolo operatorio.

Subito dopo la nascita, l'ostetrica collabora con il neonatologo per l'assistenza al  neonato.

Nel caso in cui il neonato non presenti alcuna complicazione, nelle due ore del post-partum l'ostetrica si occupa dell' osservazione del benessere fetale, sorvegliandone la reattività generale e promuovendo un precoce attaccamento al seno della madre. Nelle due ore del post-partum l' ostetrica controlla lo stato generale della donna, sia che essa abbia avuto un parto vaginale, sia che essa abbia subito un cesareo, monitorando i parametri vitali, la contrattilità uterina, le perdite ematiche, e, in caso di tc, la diuresi e la comparsa di eventuali disturbi dovuti all'anestesia. Oltre ad un' attenta sorveglianza, l'assistenza post-partum include il sostegno emotivo alla donna.

Nel caso in cui il parto sia avvenuto mediante intervento chirurgico, l'ostetrica sostiene la donna nell' affrontare eventuali sentimenti che potrebbero emergere, come la delusione, l' insoddisfazione, il senso di tristezza ed incapacità.

Dalle varie testimonianze risulta che comunque molte donne, sebbene alla fine abbiano dovuto affrontare un nuovo tc, rimangono soddisfatte e gratificate per aver vissuto l'esperienza del travaglio.  Infatti questo permette loro di sentirsi più coinvolte nella nascita del loro bambino, e più forti  e consapevoli per aver affrontato il dolore delle contrazioni.

Come dopo ogni parto, l'assistenza continua nei giorni del ricovero all'ospedale successivi al parto.

Durante il puerperio, l' ostetrica del territorio assiste e sostiene la donna in tutte le sue problematiche e difficoltà.

In conclusione, l'ostetrica risulta una figura sempre presente in tutto il percorso verso il VBAC, ed ha il compito di sostenerlo in modo deciso, nel caso in cui ovviamente esso sia possibile e non abbia controindicazioni, appoggiando ed informando la donna sulla base dell'esperienza, delle linee guida e della letteratura scientifica

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                                                       CONCLUSIONI

Non sono disponibili studi clinici controllati randomizzati che comparino gli esiti sia materni sia perinatali fra le donne con un precedente T.C. che sono sottoposte a un T.C. elettivo e quelle che intraprendono un travaglio di prova.

 I dati disponibili sono statistici e di osservazione, ed hanno indicato le probabilità di un parto vaginale dopo un travaglio di prova e comparato la morbilità materna e perinatale dopo un T.C. elettivo e dopo un travaglio di prova. Su questi dati si basano le raccomandazioni e la formulazione di protocolli e delle linee guida.
Attraverso la revisione della letteratura internazionale,  ho voluto mostrare ciò che affermano le evidenze scientifiche, e quindi quali sono le raccomandazioni sul tema del parto dopo un taglio cesareo.                  
Attualmente le linee guida affermano che, nella quasi totalità dei casi, le partorienti con pregresso taglio cesareo e nessun parto vaginale, possono affrontare un travaglio di prova in sicurezza, incluse alcune donne che hanno avuto due precedenti tagli cesarei. Il 60-80 % di esse partorirà con successo (46), inoltre il rischio di rottura d' utero è molto basso ed è circa dello 0,4 – 0,9 % (47).
É importante che le donne precesarizzate prendano una decisione sulla modalità di parto in seguito alla conoscenza di quelli che sono i rischi e i benefici di entrambe le strade, cioè quella di un travaglio di prova o quella di un taglio cesareo ripetuto. Per questo motivo il counselling con il medico rappresenta un momento fondamentale in questo percorso.              
É possibile, insieme al medico, grazie ad un' accurata anamnesi, identificare possibli situazioni a rischio di deiscenza della cicatrice e rottura d' utero. Allo stesso modo, esiste la pssibilità di  identificare delle situazioni in cui il rischio è più basso.                  
Esistono inoltre dei fattori che aumentano la probabilità di successo di VBAC, e dei fattori che ne diminuiscono la probabilità, che possono essere valutati insiemee  al
medico al momento del counselling.                      
Come già detto nel primo capitolo, a causa di un insieme di fattori concomitanti tra loro, nell' ultimo trentennio il tasso di tagli cesarei è aumentato in modo esponenziale, nel mondo e in particolar modo in Italia. Incentivare e sostenere travagli di prova potrebbe contribuire ad una diminuzione, seppur limitata, del numero di tagli cesarei praticati in Italia e nel mondo.        
La modalità utilizzata per lo svolgimento della tesi è stata la raccolta delle evidenze scientifiche, oltre che una raccolta e analisi di dati sui VBAC dell'ospedale S.M.Annunziata di Bagno a Ripoli ( FI).            
Questi dati hanno mostrato una percentuale di successo dei TOLAC di circa il
 70 %. Lo studio effettuato all'ospedale S.M.Annunziata riguarda comunque un campione abbastanza ristretto di donne. Nonostante questa ricerca sia riferita ad un periodo di tempo limitato e ad una realtà territoriale circoscritta, può far riflettere su una problematica importante intorno alla modalità di parto dopo un taglio cesareo.

                                           

  VBAC and WOMEN'S EMPOWERMENT

 

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